Praxis Dr. med. Petro-Alexander Rarei, Arzt für Innere Medizin

23.05.2003

Nicht jeder Tatterich ist harmlos

Was steckt hinter dem Muskelzittern?


Herr Doktor, seit ein paar Monaten habe ich so einen schrecklichen Tatterich in meiner rechten Hand und fühle mich so unbeweglich! Ich habe doch wohl nicht „Parkinson?“, fragte mich kürzlich ein älterer Patient.

Mit dem „Tatterich“ beschrieb er ein krankhaftes Muskelzittern, das auch als Tremor bezeichnet wird, und bei ihm in Ruhe auftrat, sich bei nervöser Anspannung verstärkte und bei Bewegung deutlich nachließ. Beim Betreten des Sprechzimmers hatte er einen kleinschrittigen, schlurfenden Gang, eine noch vorne geneigte, „gedrückte“ Haltung, das Mitschwingen der Arme und die Körperdrehung fielen ihm schwer. Der Mann hatte intuitiv die richtige Diagnose gestellt.

Für diese erstmalig vom englischen Arzt James Parkinson 1817 beschriebene Erkrankung sind neben dem Tremor noch die Muskelsteife (Rigor), die Hypokinesie (Bewegungsarmut) und die Störung der gleichgewichtsregulierenden Reflexe typisch. Auffällig ist die mimische Starre (Maskengesicht), ein kleinschrittiger Gang und eine zittrige Schrift, deren Buchstaben immer kleiner werden (Mikrographie).

Der einseitig auftretende Händetremor ist oft ein Frühzeichen. An andere Ursachen wie Kleinhirnerkrankungen, Nebenwirkungen gewisser Medikamente (Neuroleptica!) u. Schilddrüsenüberfunktion ist vor allem beim beidseitigen Händezittern zu denken. Nicht zu vergessen ist der bei Jüngeren recht häufige essentielle Tremor, der zu 50Prozent erblich und prognostisch günstig ist.

Wenngleich die Ursache der Parkinson-Krankheit letztendlich nicht bekannt ist, so weiß man doch heute ziemlich genau, wo die Schädigungen im Hirn entstehen. Ausgangspunkt der Erkrankung ist der Untergang dopaminhaltiger Nervenzellen in der schwarzen Substanz des Mittelhirns mit den beschriebenen neurologischen Symptomen.

Der entscheidende therapeutische Durchbruch gelang 1961 mit der Einführung der L-Dopa-Therapie. Damit war es erstmals möglich, den der Krankheit zu Grunde liegenden Dopaminmangel auszugleichen. Bei alleiniger L-Dopa-Medikation wird allerdings 70 bis 90Prozent der Wirkstoffmenge schon in der Darmwand, der Leber und den kleinen Hirngefäßen zu Dopamin umgewandelt und nur ein geringer Teil der verabreichten L-Dopa-Dosis kann die Blut-Hirn-Schranke überwinden. Erst als es gelang dem L-Dopa eine Substanz hinzuzufügen, die die Umwandlung zu Dopamin (Decarboxylierung) außerhalb der Hirnzellen hemmt, konnte wesentlich niedriger dosiert werden.

Ein solcher Decarboxylase-Hemmer, der selbst die Blut-Hirn-Schranke nicht durchdringt, führt zu hoher Anflutung von L-Dopa im Hirn. L-Dopa in Kombination mit einem Decarboxylase-Hemmer (Madopar) ist heute immer noch das Mittel der ersten Wahl (Gold-Standard) bei der Schüttellähmung. Fehlendes Ansprechen auf die L-Dopa-Medikation muss Anlass zur Überprüfung der Diagnose sein. Trotz der relativ kurzen Halbwertzeit von L-Dopa (1,5 bis 2 Std.) reichen im Anfangsstadium drei bis vier Einzeldosen am Tage, da die Speicherfähigkeit für Dopamin noch wenig gestört ist.

Es gibt eine ganze Reihe weiterer wirksamer Präparate wie Amantadine, Dopaminagonisten und Anticholinergika, um nur einige zu nennen. Sie werden heute meist als Zusatzmedikation eingesetzt. (Bei hartnäckigem Tremor kann die stereotaktische Thermokoagulation im Thalamus zu einer deutlichen Verbesserung eines medikamentös nicht ausreichend behandelbaren einseitigen Muskelzitterns führen. Alternative und experimentelle Therapieformen, wie die Verpflanzung dopaminproduzierender Zellen in das Gehirn, sind bislang noch nicht überzeugend, zumal ihr Erfolg erst nach vielen Monaten nachweisbar ist und Wirkmechanismen transplantierter embryonaler Zellen im Einzelnen noch nicht bekannt sind, ganz abgesehen von den erheblichen ethischen Bedenken.)

Die Bewegungsarmut beim Parkinson-Patienten ist nicht vergleichbar mit einer klassischen Lähmung. Die Bewegungen des Parkinson-Patienten sind zwar langsam aber in der Regel kraftvoll. Eine dringend erforderliche Krankengymnastik zielt daher darauf, die verbliebenen Bewegungsfähigkeiten zu erhalten und die verloren gegangene Automatisierung und Harmonisierung der Bewegungsabläufe neu einzuüben. Viele Patienten klagen darüber, dass sie sich während des Gehens plötzlich blockiert fühlen und praktisch nicht mehr vom Fleck kommen. Sie fühlen sich wie angefroren(Freezing). Die Blockierung bezieht sich in der Regel nur auf den Start und kann durch kurze energische Eigenkommandos wie Auf! oder Los! überwunden werden. Häufig auftretende Schlafstörungen sind durch ausreichende körperliche Betätigung tagsüber zu vermeiden. Das idiopathische Parkinson-Syndrom, wobei idiopathisch für ungeklärte Ursache steht, zählt zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen. Allein in Deutschland rechnet man mit 200.000 Erkrankten. Die jährliche Neuerkrankungsrate wird mit 15 auf 100.000 Einwohner angegeben. Die meisten erkranken zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr. Wichtig ist es daher, rechtzeitig nach Sicherung der Diagnose die Therapie mit L-Dopa, der Vorstufe des im Hirn fehlenden Botenstoffs Dopamin, einzuleiten, um damit vorzeitige Immobilisierung und Invalidität zu vermeiden.

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