Praxis Dr. med. Petro-Alexander Rarei, Arzt für Innere Medizin

08.02.2007

Blutverdünnung bei Schlaganfall und Herzinfarkt

Streitfall um teures Medikament / Im Zweifel für den Patienten


Kürzlich verkündete der gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (GBA) in einer Pressemitteilung, dass das teure Clopidogrel (Plavix/Iscover) in der Monotherapie nur noch in Einzelfällen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) verordnungsfähig ist.

Basis für diese Entscheidung bildete ein Bericht des unabhängigen Institutes für Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG). Dieses hatte nach Auswertung verschiedener Studien festgestellt, dass sowohl bei Schlaganfall wie auch Herzinfarkt Clopidogrel und ASS gleich wirksam sind. Lediglich bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) war der Vorteil von Clopidogrel statistisch signifikant.

Die bisherigen Indikationen wie kürzlich abgelaufener Herzinfarkt, ischämischer Schlaganfall und die instabile Angina pectoris wurden damit aufgehoben und stattdessen das sehr preiswerte ASS 100 (100 Stück für 3 Euro) empfohlen. Das bislang bei diesen Indikationen verordnete sehr teure Clopidogrel (z.B. Plavix 75 mg 100 Stück für 250 Euro) hatte sich schnell zu einem Umsatzrenner entwickelt. Allein in Bayern wurden hierfür 2004 rund 60 Mio. Euro ausgegeben. Vielfach wurde auf Clopidogrel umgestellt wegen Magenunverträglichkeit von ASS, obwohl auch Plavix Schleimhautblutungen auslösen kann. Als Alternative zu ASS ist es daher nur bei ASS-Unverträglichkeit wegen Allergien und Asthma zugelassen.

Für den Einsatz nach Stents (Gefäßstützen) ist Clopidogrel ebenfalls (noch) nicht zugelassen. Zur Vermeidung von Gefäßverschlüssen nach Stents und Bypässen hat sich die duale Plättchenhemmung mit Clopidogrel und ASS trotz allem längst eingebürgert (off-label-use). Bei unbeschichteten Stents gilt die Empfehlung ASS 300mg plus Plavix/Iscover über 4 Wochen, bei beschichteten Stents 3 bis 6 Monate. Dieses wird auch von den Krankenkassen in Westfalen-Lippe toleriert und honoriert.

Wie verhält sich nun der vielfach geplagte Hausarzt seinem Patienten gegenüber? Im Zweifel letztlich für ihn. Für die Patienten, die nach Infarkt, Schlaganfall oder Stent beides schlucken ändert sich nichts. Patient und Arzt sind damit auf der sicheren Seite.

Letzterer auch in Bezug auf einen Regress, der automatisch bei Überschreitung des Arzneimittelbudgets um 125 Prozent verhängt wird. Das Gleiche gilt bei Vorliegen einer pAVK, im Volksmund auch als Schaufensterkrankheit bezeichnet. Wie im Interview mit derNW im Januar der Kardiologe Dr. Christoph Stellbrink schon äußerte, ist die Entscheidung angreifbar.

Sie kommt aber keineswegs aus dem „hohlen Bauch“ und ist eher Ausdruck einer großen Unsicherheit über den (zu) weit gefassten Einsatz eines sehr teuren Arzneimittels gegenüber einem preiswerten „Oldie“, der auch unter Magenschutz mit einem Säurehemmer (PPI) noch wesentlich preiswerter und in der Dauerprophylaxe vor Herzinfarkt und Schlaganfall ähnlich wirksam ist.

Ihr Medicus